•  Ich/Wir sind mit der Veröffentlichung der Bilder einverstanden:

ja__ nein__

•  Ich/Wir sind mit der Veröffentlichung der persönlichen und technischen Angaben einverstanden:

ja__ nein__

•  Angaben zum Fahrzeughalter:

•  Name: ……………………………………………………………..

•  Vorname: ……………………………………………………………..

•  E-Mail: ……………………………………………………………..

•  Weiter Angaben: ………………………………………………………

………………………………………………………

……………………………………………………...

•  Fahrzeugdaten:

•  Fahrzeughersteller: …………………………………………........

•  Modell: ……………………………………………….

•  Baujahr: …………………………………………….....

•  Im Besitz seit: …………………………………………….....

•  Technische Daten (z.B. Leistung, verbauter Motor, Achsen usw.):

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

•  Bildmaterial:

•  Bitte sendet uns einige ausgewählte Bilder Eures Fahrzeuges.

Sendet die Bilder wenn möglich per E-Mail an

thomas.roesken@dutton-club.de .

Natürlich könnt Ihr uns auch die Bilder auf CD oder Diskette zusammen mit dem ausgefüllten Fragebogen zusenden. Solltet Ihr nur Originalbilder haben, beschriftet diese bitte und schickt sie ebenfalls zusammen mit dem ausgefüllten Bogen an uns. Für eine einfachere Rücksendung der Bilder legt bitte einen beschrifteten und frankierten Umschlag bei.

Per Post

Thomas Rösken

47441 Moers

Landwehrstr.16

Datum, Unterschrift

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