Karl-Heinz Schmitt

1.Vorsitzender

Seeweg 20 A

97297 Waldbüttelbrunn

Tel./Fax 0931/400533

E-Mail: schmitt-wabue@web.de


Aufnahmeantrag

Ich möchte gerne Mitglied im DUTTON-CLUB-DEUTSCHLAND e.V. werden.

Name: ..........................................................................................................

Vorname: ......................................................................................................

Straße: .........................................................................................................

Ort: .............................................................................................................

Telefon: ......................................................................................................

E-Mail-Adresse: ..........................................................................................

Geburtsdatum: .............................................................................................

Mit der Aufnahme ermächtige ich den DUTTON-CLUB-DEUTSCHLAND e.V.

den Jahres-Mitgliedsbeitrag in Höhe von derzeit 40€ bis auf Wiederruf per

Lastschrift von meinem Konto einzuziehen.

Bei Neueintritt in den Club werden 80,00€ Mitgliedsbeitrag für 2 Jahre abgebucht.

Bankinstitut: ...............................................................................................

Bankleitzahl: ..............................................................................................

Konto-Nummer: ........................................................................................

Ort: ................... Datum: ............... Unterschrift: ........................................

1. Vorsitzende: Karl-Heinz Schmitt, Seeweg 20 A, 97297 Waldbüttelbrunn, Tele. 0931 / 400533

2. Vorsitzender: Gerd Kehrbusch, Gelderner Str. 127, 47623 Kevelaer, Tel. 02832 /404919

Kassenwart: Kalle Gesthüsen, Feldstr. 54, 47623 Kevelaer, Tel. 02832 / 4140

Bankverbindung: Volksbank Kevelaer, BLZ.: 322 603 10, Konto-Nr. 113 474 017